Trang chủ

Sốc phá cơn loạn nhịp thất: thần hay quỷ?

Sốc máy phá rung phát ra là vừa thần giúp ta tai qua nạn khỏi một cơn loạn nhịp ở thất, nhưng về lâu dài lại hại ta vì nâng cao ngưy cơ tử vong so với người không bị sốc hoặc được điều trị không đau bằng những đợt xung nhanh (ATP). Do đó sốc cũng là quỷ! Kết quả nghiên cứu của Bs Sweeney (Heart Rhythm 2010) khi so sánh 3 nhóm BN bị sốc (màu đỏ trong hình dưới), không bị sốc (màu đen) và bị loạn nhịp nhưng được điều trị bằng ATP (màu xanh) cho thấy là BN có sốc bị tăng tử vong. BS Sweeney đánh giá nguy cơ tử vong do sốc là từ 1,20 đến 1,30 (20-30% cao hơn). Nguy cơ này đánh giá trên hai nhóm có sốc và không có loạn nhịp.

Tại hội nghị HRS tháng 5, 2011, đã có báo cáo sơ khởi của nghiên cứu ALTITUDE được trình. Trong nghiên cứu này, từng cặp người bị sốc và người không bị sốc được theo dõi. Vì theo dõi từng cặp, nên đánh giá nguy cơ này có thể xem là chính xác hơn nghiên cứu của Sweeney.


Vậy nếu gom lại kết quả 2 nghiên cứu ở trên, nguy cơ tử vong do điều trị các cớn loạn nhịp thất bằng sốc là >1,66 (trong 4 hàng đấu trong hình trên, SMVT thấp nhất) đến 2,10 (VF), so với người không có điều trị. Nếu điều trị bằng ATP (Sweeney), thì nguy cớ tử vong hầu như là 1,0, không khác người không có cơn loạn nhịp.
Trong hình trên chúng ta thấy là nguy cơ tử vong tăng lên 1,61 với điều trị (lầm) bằng sốc các cơn rung nhĩ/cuông động nhĩ được truyền xuống thât với nhịp cao. Sốc lầm do các cơn nhịp nhanh trên thất khác (nhịp xoang nhanh, nhịp nhanh nhĩ, vòng vào lại ở nút nhĩ-thất - nói chung những cơn loạn nhịp trên thất với nhịp thất không quá cao), hoặc do máy nhận cảm lầm (sóng T, oversensing) thì không ảnh hưởng nguy cơ tử vong do nhịp thất lúc đó không quá cao (ở nhĩ và thất) và là nhịp từ trên truyền xuống.

Tóm lại sốc vừa là thần cứu chúng ta vừa là quỷ hại đời ta, là dao 2 lưởi! Do đó nếu tránh được sốc thì tránh, nhưng cũng nên chấp nhận là nhiều khi vẫn cần! Tốt nhất là tránh sốc bằng cách dùng ATP để phá cơn loạn nhịp thất.


Tứ sau nghiên cứu PAINFREE các công ty máy phá rung đã có chức năng ATP trong vùng rung thất. Bạn hãy xem brochure về ATP-One-Shot (ATP1S). Chức năng này khác lập trình ATP rồi sốc trong vùng VT2 (Medtronic FVT). ATP1S, cũng như ATP during charging của Medtronic, (St Jude chưa có chức năng tương tự ở VN) được dùng trong vùng "rung thất" của máy, không cần mất đi một vùng phát hiện (VT2 hoặc FVT). Ngoài ra sốc sau đó được phát ra nhanh, không cần qua một chu kỳ phát hiện như khi dùng vùng VT2.
Sự đình trể này hạy bạn bao nhiêu? Trong hình trên, về kết quả ALTITUDE, SMVT (nhịp nhanh thất đơn dạng) được ghi là có nguy cơ tử vong 1,65. Nhìn 2 hàng trên thì có Non-sustained  VT với nguy cơ 2,17. Hàng này là trường hợp cơn nhịp nhanh thất tự dứt, đúng hơn máy nghĩ là dứt, rồi trở lại cần điều trị. Nói chung là điều trị sốc bị đình trể một số chu kỳ phát hiện. Cái giá trả là nguy cơ tăng từ 1,65 đến 2,17, tăng nhiều nếu đình trể nhiều chu kỳ.
Nếu lý do là tại BN bị những cơn thoáng, thì chúng ta bó tay. Nhưng nhiều khi do undersensing, nhất là khi máy đã nạp điện rồi sắp sửa phát sốc, mà "khám phá" ra nhịp đã trở lại bình thường nên không phát sốc. Trong trường hợp này có 2 chức năng có thể giúp. Trong các máy Biotronik, chương trình Select Sense có thể được dùng với chức năng "Enhanced VF sensitivity" để tránh undersensing bằng cách thay đổi đương ngưỡng phát hiện sóng ở thất. Ngoài ra nếu rơi vào tình trạng này thường xuyên, thì có thể dùng committed shock để không kiểm tra nhịp một khi nạp sốc xong. Đây là 2 chức năng tất cả các máy phá rung Biotronik đều có mà các máy khác không nhất thiết có.
Nếu tất cả các cơn loạn nhịp thất đều có thể điều trị với ATP1S, thì nguy cơ tử vong của bạn không khác người không bị cơn loạn nhịp nào cả. Nếu phải điều trị các cơn loạn nhịp thất với sốc, thì nguy cơ tử vong của bạn là >1,66 đến  có nghĩa là bạn có xác suất tử vong cao hơn người không bị loạn nhịp 66%. Do đó chúng tôi đánh giá chức năng này bằng cái premium ~25% so với máy không có. Nếu máy có chức năng bán giá $10.000, thì máy không có chức năng này, theo ý kiến chúng tôi, chỉ đáng $7.500! Chúng tôi nghĩ cái premium này đánh đổi nguy cơ tử vong tăng 66% thì có thể chấp nhận được! Bạn có thể xem bảng so sánh máy phá rung ở trang web so sánh ICD.

• Biotronik: ATP-One-Shot có trong Lumax; không có trong Lexos. 
• Medtronic: ATP during charging và ATP before charging (phải mất thời gian tái phát hiện cơn rung thất trước khi máy phát được sốc) chỉ có trong Maximo II; Egida và Maximo không có.
• St Jude: tất cả các dòng máy Atlas không có, Current không có.

Trong khi ATP1S hoạt động dễ hiểu, muồn hiểu hoạt động ATP during Charging (ATPdC) và ATP before Charging (ATPbC) bạn cần phải hiểu các thông số Charge Saver, Switch back, Smart Mode. Chúng tôi không có thời giờ để giải thích. Bạn có thể vào trang web của công ty Medtronic tìm hiểu. Theo kinh nghiêm thiết kế máy phá rung của người viết bài, lý do một chức năng phức tạp là tại vì cái chức năng chính (ATPdC) có nhiều khiếm quyết nên cần phải thêm các chức năng khác để bù lại! Đây là lý do các kỹ sư học về thiết kế đều được dạy nguyên tắc KISS (keep it simple, stupid! - cố giử đơn giản, đồ ngớ ngẩn!).

Sự khác biệt chính giữa ATP1S và ATPdC là ATP1S có đánh giá xác suất thành công trước khi làm ATP, nên tỷ lệ thành công cao hơn ATPdC/ATPbC được phát mù ra. Tỷ lệ thành công quan trọng vì cả 2 dòng máy sẽ bật chức năng ATP OFF sau khi không thành công phá cơn loạn nhịp 4 lần liên tiếp. Với ATP1S, nêu nhịp không vững, máy sẽ không dùng ATP1S vì xác suất thành công hầu như 0. ATPdC sẽ phát ra trong trường hợp này. Nếu chẳng may cho bạn, trong 4 lần liên tục nhịp đều không vững và ATP đã không thành công phá cơn loạn nhịp, thì sau đó ATPdC sẽ bị tắt. Đến kỳ sau, loạn nhịp vững được ATP1S phá không đau đớn cho bạn, thì với máy Maximo II bạn sẽ bị sốc và nguy cơ tử vong của bạn tăng 66% hơn là nếu bạn mang máy Lumax! Do đó chúng tôi vẫn cho là ATP1S là chức năng tốt hơn! Vì xác suất tương đối thấp, chúng tôi không đánh giá sự khác biệt này, chỉ muốn lưu ý bạn.

Sự đánh giá premium 25% của chúng tôi không xa sự đánh giá của Cty Medtronic với giá của máy Maximo II (có ATP trong vùng VF) và Egida (không có). Vậy các máy St Jude Accent và Atlas không có chức năng tương tự cũng chỉ đáng giá máy Egida!

Nếu bạn là BN với hội chứng Brugada, theo hiểu biết hiện nay, có thể thay đổi khi có kết quả lâm sàng mới, thi chức năng ATP trong vùng VF không nhất thiết là cần. Như vậy trong trường hợp này sốc là thần hay quỷ, chúng tôi chưa trả lời được. Nghiên cưu ALTITUDE có kết luận là nguy cơ tử vong không tăng khi sốc là do BS tạo nên để thử máy. Vì rung thất trong trường hợp hội chứng Brugada không phải do tình trạng suy nhược của tim, mà có thể xem là do HC Brugada tạo nên trong một tim khỏe mạnh, nên có thể đây là một trường hợp tương tự - có nghĩa là sốc chỉ giúp không có hại??

Theo kiến nghị các BS nhiều kinh nghiệm điều trị các BN Brugada, cần dùng thời gian phát hiện dài, hầu tránh điều trị các cơn loạn nhịp thoáng. Kiểm tra lại các hồ sơ bệnh nhân chúng tôi có, cơn loạn nhịp trong các BN Brugada lúc đầu có nhịp thay đổi nhiều, nhưng rồi sau một thời gian trở nên rất đều và như vậy đạt tiêu chuẩn nhịp vứng để ATP1S thành công. Do đó chúng tôi nghĩ là ATP1S sẽ có tỷ lệ không nhỏ thành công với BN Brugada, dù không cao bằng với các BN suy tim! Vậy bạn mua máy có ATP1S có thể sẽ đở đau đớn khi điều trị.

Theo thống kê các BN với HC Brugada có xác suất 39% (Morita 2002) bị rung nhĩ. Cũng theo nghiên cứu ALTITUDE điều trị lầm một cơn rung nhĩ băng sốc tăng nguy cơ tử vong lên 1,61. Vì các máy ICD 1 buồng khó tránh điều trị rung nhĩ, đây là lý do các BN Brugada nên nghĩ đến nâng cấp lên máy 2 buồng.Trước đây chỉ là một vấn đề sốc gây đau đớn. Với ALTITUDE thì sốc lầm do rung nhĩ cũng tăng nguy cơ tử vong, đến 1,61!!

Nếu bạn cấy máy phá rung vi lý do loạn nhịp thất do suy tim, thì chúng tôi đề nghị bạn không nên đánh một ván bài khi cấy loại máy không có chức năng ATP-One-Shot này. Bạn đã bỏ ra số tiền lớn để được máy cứu, thì nên cố gắng để bạn đừng trở thành một thí dụ thống kê (rơi vào trong tỷ lệ tử vong)!